______________ le _________________

à:

FFBA Fédération Française du Bénévolat Associatif 4 rue des Castors 68200 MULHOUSE

Objet : DEMANDE TABLEAU D.HONNEUR

Messieurs,

Le (la) soussigné(e) : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ a l'honneur de solliciter de votre haute bienveillance l'inscription au Tableau d' Honneur du Bénévolat pour services associatifs accomplis dans une ou plusieurs associations.

Veuillez trouver ci-dessous les renseignements nécessaires :

Nom : ___________________________ Prénoms : _________________________________ _________________________________________ _______________________________ Nom de jeune fille : ___________________________________________________________ Date et lieu de naissance : ______________________________________________________ Nationalité : _________________________________________________________________ Domicile : __________________________________________________________________

Nom et adresse de la 1° association : ______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Date d'entrée en service et, s'il y a lieu, date de sortie : _________________________________

La demande d'inscription au Tableau d'Honneur du Bénévolat Associatif est demandée pour les faits suivants :

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Maîtres mots qualifiant son action (ex : dévouement, compétence, gentillesse, etc.) :

Veuillez agréer, Monsieur, l'assurance de ma très haute considération.

Signature et fonction du demandeur:

www.benevolat.org