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Tél. :                                                                                    

E-mail :

                                                                                              Nom de l’Assureur

                                                                                              Adresse

                                                                                              Ville

                                                                                               Ville, le ………….

Objet: Résiliation de contrat d’assurance

Référence contrat: n° de contrat ………..

Monsieur le Directeur,

J'ai l'honneur de vous informer par la présente que j'entends faire cesser les effets du contrat d'assurance dont les références sont portées ci-dessus:

            A l'expiration de la période en cours, soit, sauf erreur, pour le ..............

            - En application des dispositions de l'Article L.113-12 du Code des Assurances

            - Conformément aux conditions tant générales que particulières du contrat

Merci de me faire parvenir, le cas échéant, un relevé d’informations.

En vous remerciant par avance pour la diligence avec laquelle vous traiterez ma requête, veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma très haute considération.

                                                                                              Signature

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