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DÉCLARATION DE MODIFICATION D’UNE ASSOCIATION Monsieur le Préfet, Nous avons l’honneur, conformément aux dispositions de l’article 5 de la loi du 1er juillet 1901 et de l’article 1er de son décret d’application du 16 août 1901, de procéder à la déclaration de modifications intervenues dans le fonctionnement de l’association dont le nom est le suivant : ............................................................................................................................................. Son siège est situé : ............................................................................................................................................. Elle a été enregistrée par vos services sous le numéro : ................................................ Le ......................, son Assemblée Générale (ou Conseil d’Administration, selon le cas) a procédé au renouvellement de son Conseil d’Administration (ou Bureau, selon le cas) dont les membres sont désormais : Nom : .............................................................................................................. Prénoms : ......................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à : ................................................ Nationalité : .................................... Profession : ..................................... Domicile : ........................................................................................................ Rôle : Président Nom : .............................................................................................................. Prénoms : ......................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à : ................................................ Nationalité : .................................... Profession : ..................................... Domicile : ........................................................................................................ Rôle : Secrétaire Nom : .............................................................................................................. Prénoms : ......................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à : ................................................ Nationalité : .................................... Profession : ..................................... Domicile : ........................................................................................................ Rôle : Trésorier Nom : .............................................................................................................. Prénoms : ......................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à : ................................................ Nationalité : .................................... Profession : ..................................... Domicile : ........................................................................................................ Rôle : Administrateur Nom : .............................................................................................................. Prénoms : ......................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à : ................................................ Nationalité : .................................... Profession : ..................................... Domicile : ........................................................................................................ Rôle : Administrateur Nom : .............................................................................................................. Prénoms : ......................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à : ................................................ Nationalité : .................................... Profession : ..................................... Domicile : ........................................................................................................ Rôle : Administrateur Nom : .............................................................................................................. Prénoms : ......................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à : ................................................ Nationalité : .................................... Profession : ..................................... Domicile : ........................................................................................................ Rôle : Administrateur Nous vous demandons de bien vouloir nous délivrer le récépissé de la présente déclaration. Veuillez agréer, Monsieur le Préfet, l’assurance de notre considération distinguée. Fait le : ........................................, à ........................................................... Signatures : Président Secrétaire www.benevolat.org
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